病例学习：这样的发热原因你能想到吗？

羡晓辉

一大早，急诊科就推来了一个男性病人。

我翻阅着急诊资料，段某，男，52 岁，畏寒发热 1 周入院。胸片提示双上肺陈旧性病灶，右下肺炎。血常规提示白细胞 2.0 X 10^9/L，明显降低，血红蛋白 98 g/L，轻度贫血，血小板正常。急诊科医生在住院卡上直接打了一个肺炎的诊断，就这么收住院了。入院时段某的精神状态非常差，看起来仿佛是病入膏肓，出现嗜睡状态，喊他才有反应，醒后能正确回答问题，问他哪里不舒服？段某有气无力地回答：「怕冷，一身没劲，食欲也不好，这一周基本上每天就是喝点粥」。至于为什么拖了一个礼拜才来看病，段某的回答是平时身体很好，以为能扛过去，另外，他家里经济状况不是很好。「有无服药史？」「有，」段某的儿子诉说，段某曾让他去附近的药房买了一盒阿莫西林胶囊。然而吃了三天，觉得无效，就停用了。第一反应，是肺炎引起的畏寒发热？但有点不可思议的是，患者咳嗽症状并不重，只是偶有阵发性干咳，没有任何脓痰。在临床上，一般肺炎的患者都会出现白细胞升高，但是段某的白细胞却是明显降低的。但不管怎样，既然胸片报了肺部感染，再加上有畏寒发热，目前考虑还是细菌感染引起的可能性大。且患者是院外感染，考虑以革兰阳性菌为主，故使用头孢类抗菌药物抗感染治疗。四十八小时后，患者的体温并没有下降，入院监测，发现体温呈稽留热变化。临床上常见的能导致稽留热的疾病便是大叶性肺炎，但使用了抗菌药物，48 小时后评估，效果不佳，患者的精神状态依旧不佳，电解质紊乱，低钠低氯，肾功能正常，肝功能提示白蛋白偏低，复查血常规提示白细胞进一步减少，为 1.6 X 10^9/L，贫血较前进一步加重，为 90 g/L，当然也出现了新情况，血小板下降。看来并非单纯的肺部感染那么简单。首先，使用抗菌药物后患者症状没有好转；其次，降钙素原是正常的，虽说细菌感染可能导致血液系统三系减少，但那几乎都是重症肺炎了。很明显，患者的临床表现并不符合重症肺炎。难道是血液系统疾病？常见的白血病或是再生障碍性贫血，都可能导致免疫力下降，合并感染，从而导致畏寒发热的可能性是存在的。请血液科会诊后，建议完善骨髓穿刺。第五天，患者的血培养结果出来了，显示为无菌生长。骨髓穿刺结果也出来了，排除了白血病、再生障碍性贫血、骨髓瘤等血液系统疾病。所以三系减少，还是考虑感染所致。

这时在临床药学的指导下，已经调整了抗菌药物，将头孢一代改为头孢二代。但使用后，还是无效，患者的发热症状没有明显好转。不过按照患者的诉说，干咳症状倒是好一些了，复查胸片，提示右下肺炎已经吸收好转。患者入院第六天，医生办公室，全科医生参与了疑难病例讨论。腹部彩超提示肝胆脾胰泌尿系没有任何问题，尿常规没有异常，患者没有尿频尿急尿痛，首先排除了泌尿系感染的可能。至于肺部，复查胸片炎症已经吸收好转，双上肺陈旧性病灶考虑为陈旧性肺结核，患者自诉三十年前曾得过肺结核，正规治疗后已经痊愈。目前的相关检查也没有提示肺部有活动性病灶。那么，除了肺部和泌尿系之外，是否还存在其他部位的感染灶？比如腹部。于是完善全腹增强 CT，没有发现任何器质性病变，胃肠道肿瘤，结核都没有依据，况且患者没有任何腹部不适的表现，粪便常规检查也没有感染依据。事已至此，似乎一切都走进了死胡同。

第七天，段某依旧发热，患者和家属都显得格外着急。但与此同时，除了发热之外，一个新的情况出现了，查房的时候，患者诉腰痛，说可能是躺在床上躺太久了，五年前因为腰痛曾在医院做过腰椎 CT，当时考虑腰椎间盘突出症，医生曾建议做手术，但患者拒绝了，自己到药店买了外用膏药，每次发作后贴几天就能好。所以段某要求我能给他开点膏药，按他的说法是老毛病了，不碍事的。腰痛？我微微皱起眉头，通过体格检查，患者腰椎各椎体均有不同程度的压痛叩击痛，脊柱活动受限。是不是骨髓瘤？当然不是，骨髓穿刺已经排除了，腰椎间盘突出症当然可以导致腰痛，但是这么长时间了，是否要复查下呢？在我的建议下，患者于是完善了腰椎 CT 检查。结果出来，让我们大吃一惊，腰椎 CT 虽然的确有腰椎间盘突出，但也有腰椎骨质破坏和椎间隙狭窄，考虑腰椎结核。与此同时，其他的结果也进一步应证了，患者既往有肺结核病史，头孢类抗生素治疗无效，白蛋白降低，血沉明显升高，PPD 试验强阳性，结核γ- 干扰素试验同样为阳性，请感染内科和脊柱外科联合会诊，考虑腰椎结核，予以口服抗结核药物治疗 2 周后，患者体温很快恢复正常，复查血常规示全血细胞恢复正常。

腰椎结核发病机制腰椎结核发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。

发病机制: 其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多；其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。和其它部位结核一样大多是由肺结核引起，结核菌随血液流传到骨组织，大多数结核菌被消灭，腰椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物，隐藏在身体内，当身体免疫力下降时定植感染，造成骨质破坏发展成为骨结核。腰椎结核典型临床表现腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛，这是由于结核脓肿、肉芽组织及坏死的椎间盘或死骨向后突入椎管内，使脊髓或神经根受到压迫或刺激时，可出现放射痛。腰椎结核典型临床表现X 线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。严重者可合并寒性脓肿。寒性脓肿表现: 在腰椎正位片上，腰大肌脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起。慢性病例可见多量钙化阴影。CT 检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。CT 检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI 具有早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

结核导致全血细胞减少的发病机制在临床上，经常会有一些结核病患者，本身表现可能不够典型，再加上一些不典型的检查资料，很容易被误诊为血液系统或其他疾病，无论是肺结核还是肠结核，脊柱结核，都有可能导致血液系统的异常，发生继发性贫血，白细胞减少或增多，血小板减少，有的甚至出现类白血病反应，弥散性血管内凝血，紫癜以及罕见的骨髓纤维化。目前主要发病机制尚不明确，原因可能是：（1）结核菌感染和毒素对造血功能的抑制（2）结核可继发引起脾功能亢进，增强了对血细胞的破坏（3）结核病患者免疫异常，可导致免疫相关性全血细胞减少 。

作者：张雨雨
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