不一般的消化性溃疡：寻找反复发作的幕后「真凶」

羡晓辉

先来看一则病例。患者，女，51 岁，因反复上腹痛 1 年就诊。患者 1 年前首次因上腹痛就诊于我院消化内科，行肝胆脾胰彩超、胃镜及呼气试验检查，诊断为「胆囊泥沙样结石、胃溃疡、慢性胃炎」，呼气试验未提示幽门螺杆菌感染，予以口服「消石利胆软胶囊、兰索拉唑、康复新」4 周，患者腹痛减轻，治疗后建议患者复查胃镜。因患者忙于工作，治疗后未进一步复查胃镜。此后患者多次因腹痛于我院消化内科门诊就诊，行胃镜检查均提示「胃溃疡、慢性胃炎」。此次因腹痛复发再次就诊于我院消化内科门诊，自行要求胃镜检查。既往：否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；无长期药物服用史；无疫水及毒物接触史；无食物及药物过敏史；无吸烟饮酒史；否认家族性遗传病史。查体：自主体位，查体合作，生命体征平稳，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈部未闻及杂音；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率约 80 次 / 分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音约 4 次 / 分，双下肢无水肿；生理反射存在，病例反射未引出。患者 1 年来反复胃溃疡病史，经抑酸、保护胃黏膜及对症治疗后，患者症状可减轻，但 1 年来症状反复，建议患者住院治疗全面检查进一步除外其它系统病变，患者同意住院治疗。入院后查血尿便常规、生化综合、心电图、胸片、腹部彩超等检查，结果回报提示离子：Ca 3.07 mmol/L/；肾功：PHOS 0.54 mmol/L；肝胆脾胰彩超：胆囊结石；胃镜仍提示胃溃疡；余基本正常。看到这里，诊疗思路重新整理一下。如果是你，你目前的诊断是什么？下一步打算完善什么检查？患者血钙明显增高，血磷偏低，结合患者 1 年来反复胃溃疡病史，不得不让人怀疑甲状旁腺功能亢进症，予以检查甲状旁腺激素（PTH）及颈部彩超，回报：PTH:19.70pmol/L，颈部彩超提示甲状旁腺增大，予以进一步行 CT 检查，提示甲状旁腺腺体均增大，考虑增生可能性大，予以请甲状腺外科会诊，诊断原发性甲状旁腺功能亢进症，已有手术指针，建议转甲状腺外科手术治疗，经患者及家属同意，予以转科行手术治疗，术后患者症状缓解，复查离子、PTH 恢复正常，继续予以抑酸、保护胃黏膜治疗，4 周后复查胃镜胃溃疡愈合，此后患者未在反复出现消化性溃疡病史。原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）分泌过多及血钙升高为主要特点并且临床表现为多系统病变的一组临床综合征。血钙增加能显著增加胃酸的分泌，一是通过钙离子促进突触释放乙酰胆碱, 兴奋迷走神经刺激胃壁细胞分泌胃酸； 二是直接刺激迷走神经引起胃泌素分泌, 从而导致胃酸分泌增加。这是我在我们科两年前碰到的一个病例，病例中该患者就以反复胃溃疡病史就诊，但症状反复发作，最终找到了幕后的「真凶」，针对「真凶」治疗后，患者症状缓解，未在复发，但此病例唯一的遗憾是患者常规治疗后，未复查胃镜，因此胃溃疡是否愈合不得而知。所以日后大家在临床工作中遇到治疗效果不佳或症状反复出现的患者时，需注意寻找其背后的「真凶」，而不是所谓的「头疼医头，脚痛医脚」。

作者：长青树 王宇茅
链接：http://gi.dxy.cn/article/518663
来源：丁香园