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低钾血症（血钾浓度<3.5 mmol/L）是常见的电解质紊乱。 健康人群通常对低钾耐受良好，但严重低钾血症可导致房性与室性心律失常，危及生命。而对于合并心血管疾病的患者，特别是合并镁缺乏和/或地高辛治疗的患者，轻中度低钾即可增加发病率与死亡率。 关于低钾诊治，常见的问题有哪些？ 1. 低钾血症常见的症状是什么？ 症状发生可能与血钾下降速度有关，轻度低钾时（血钾 3.0～3.5 mmol/L）可无症状，严重低钾时以全身虚弱、疲乏与便秘比较常见。若血钾<2.5 mmol/L 可发生肌肉坏死（横纹肌溶解），<2.0 mmol/L 可出现肢体麻痹，甚至累及呼吸功能。 无基础心脏病的患者，即使血钾<3.0 mmol/L，心脏传导异常也比较罕见。但对于有缺血性心脏病、心力衰竭、左室肥大的患者，轻中度的低钾也可能增加心律失常风险，触发致命的尖端扭转性室速。 2. 为什么首选口服补钾？ 补钾是治疗低钾血症的基石，但静脉补钾致高血钾的风险较高（目前一般不超过 20 mmol/h，且须心电监护），是住院患者高钾血症常见原因之一，因此首选口服氯化钾。 3. 为什么不宜长期口服氯化钾肠溶片？ 不宜长期使用氯化钾肠溶片，以免小肠处于高钾状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。 4. 静脉补钾的时机 首选口服补钾，但是如果患者胃肠道无法耐受、严重低钾血症（<2.5 mmol/L）、入院时有严重并发症（如麻痹、心律失常）则应静脉补钾。 5. 静脉补钾用 GS 还是 NS？ 《哈里森内科学》第 19 版：静滴 KCl 必须用生理盐水而不是糖水，因葡萄糖可诱发胰岛素分泌而导致低钾血症急性加重。 《内科学》第九版：低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖液中静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。 6. 心脏病患者的目标血钾是多少？ 心源性猝死占心衰死亡患者的 50%，多由室性心动过速（VT）引起。低钾增加心肌梗塞患者室性心律失常的风险，是室性心动过速的风险因素，是心衰恶化的独立危险因素。 那么，此类心脏病患者的目标血钾是多少呢，3.5 mmol/L 吗？NO！ 血钾每下降 0.3 mmol/L，体内总钾降幅将达 100 mmol。慢性心衰与心脏缺血患者，轻中度低钾就可能引发心律失常，所以高血压、新近心梗或有充血性心衰的患者，目标血钾至少是 4.5 mmol/L（也有部分文献建议 4.0 mmol/L）。 补钾可明显降低高血压患者的收缩压与舒张压，对于有以上心血管疾病的患者，血钾在 3.5～4.0 mmol/L 时仍应鼓励口服补钾。 7. 低钾需要补镁吗？ 低钾患者中约 50% 合并缺镁，缺镁对于肌肉钠钾 ATP 酶的活性有抑制作用，减少钾向肌细胞内移动，引起继发性尿排钾增加。另外，缺镁可促进远端肾单位排钾。 补钾的同时可以常规考虑补镁，特别是对于难治性的低钾，更应予口服或静脉补镁。 注：99% 的镁储存在细胞内，仅 0.6% 的镁在细胞外以离子形式存在, 血镁浓度并不能客观体现人体的总镁含量，血镁正常很可能会低估镁缺乏。 8. 哪些食物补钾？ 口服补钾分为食物补钾与药物补钾，那么常见的补钾食物有哪些呢？ 1) 最高含量（>1000 mg/100 g，钾 1000 mg = 25 mmol）：无花果干、糖浆（甘蔗或甜菜制成食糖过程中的副产品）、海藻。 2) 极高含量（>500 mg/100 g）：果干（枣、西梅）、坚果、鳄梨、麦片、麦芽、利马豆。 3) 高含量（>250 mg/100 g）：蔬菜中有菠菜、西红柿、西兰花、甜菜、胡萝卜、花椰菜、土豆；水果中有香蕉、哈密瓜、猕猴桃、芒果；肉类中有牛肉糜、牛排、猪肉、小牛肉与羔羊肉。
9. 常见低钾原因 矫正低钾主要是为了防止危及生命的心律失常和各种慢性后遗症，但纠正缺钾的同时应查找低钾的原因，防止再次发作。
血钾浓度的稳定主要通过胃肠道的吸收与排泄、跨细胞分布与肾脏排泄来平衡。引起低钾的原因，无非是摄入过少、向细胞内转移与丢失过多。
图 1 K+ 在细胞内外分布和排泄的影响因素
图 2 维持 K+ 平衡的关键激素 10. 低钾原因速查流程 纠正缺钾的同时应查找低钾的基础病因以防止复发，详细询问病史、饮食用药史，非常重要。 具体诊断流程如下：
小结 低钾的主要危害是心律失常，可致命； 低钾可无症状，严重低钾可有全身虚弱、疲乏与便秘等表现； 首选口服补钾； 不能进食的、有严重合并症的应予静脉补钾，同时应心电监护防高血钾心律失常； 难治性低钾应补镁； 高血压、心衰、缺血性心脏病的目标血钾 ≥ 4.5 mmol/L； 治标还需治本，补钾的同时要积极查找原因。
参考文献 Harrison`s principles of internal medicine 19e. 内科学 第九版 Evidence-based management of potassium disorders in the emergency department. Ashurst J, et al. Emerg Med Pract 2016 Nov 22 Hypokalemia. Gennari FJ, et al. N Engl J Med 1998 Aug 13 Clinical perspectives on the rationale for potassium supplementation. Weir MR, et al. Postgrad Med 2015 Jun Hypokalemia-Induced Arrhythmias and Heart Failure: New Insights and Implications for Therapy. Skogestad J, et al. Front Physiol 2018 Potassium Disorders: Hypokalemia and Hyperkalemia. Viera AJ, et al. Am Fam Physician 2015 Sep 15 Potassium levels and risk of in-hospital arrhythmias and mortality in patients admitted with suspected acute coronary syndrome. Faxén J, et al. Int J Cardiol 2019 Jan 1
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发表于 2019-2-14 09:42:58
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