腹泻：用药、补液两手抓

羡晓辉

夏天到了，又到了啤酒加烤串的季节！正所谓胃口好才是真的好，吃不好，拉肚子，那就「无福消受」。由于腹泻的病因十分复杂，止泻药也不是想用就能用的，拉肚子也常常伴有脱水症状，水分和电解质会大量丢失，如果没有及时补充，水和电解质缺乏会不断发展。因此拉肚子用药和补液都要抓，还要抓的准。

对症治疗
腹泻病因不明者，可先进行对症治疗，症状即使好转时，也不可放松或取消应有的检查步骤。
1. 严重的非感染性腹泻可用止泻药。常用的止泻药分为三种：
（1）收敛、吸附、保护黏膜止泻药，主要有蒙脱石（3 g，tid，po）、药用炭（1.5～4 g，bid/tid，po）、鞣酸蛋白（1～2 g，tid，po）；
（2）减少肠蠕动止泻药，主要有复方樟脑酊（2～5 mL，tid，po）、地芬诺酯（2～5 mg，tid，po）、洛哌丁胺（4 mg，tid，po）；
（3）抑制肠道过度分泌的止泻药，主要是消旋卡多曲（100 mg，tid，po）。

2. 腹泻伴腹痛，可选用一些解痉止痛药，如阿托品、山莨菪碱。
3. 严重营养不良者，给予营养支持。谷氨酰胺是生长迅速的肠粘膜细胞所特需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠黏膜受损者，在补充氨基酸时应注意补充谷氨酰胺。
对因治疗
1. 对于肠道感染引起的腹泻必须采用抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。比如细菌性痢疾，沙门菌或产毒性大肠杆菌、螺杆菌感染引起的腹泻。常用的抗菌药物有诺氟沙星（一次 300～400 mg，bid，po，5～7 天）、环丙沙星（一日 1 g，bid，po）、复方新诺明（1 g，q12 h，po）、盐酸小檗碱（0.1～0.3 g，tid，po）等。而对于阿米巴、鞭毛虫感染所致的腹泻，常采用甲硝唑治疗（一次 0.4～0.6 g，tid，7 天）。
2. 对于乳糖不耐症和麦胶性肠病，则需分别剔除食物中的乳糖或麦胶成分。
3. 高渗性腹泻应停食高渗的食物或药物。
4. 胆盐重吸收障碍引起的腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸以止泻。
5. 胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常使用的长链脂肪。
补液治疗
重中之重是补液，对于腹泻引起的不同程度的脱水，补液也分三六九等。若无脱水情况，只需预防脱水和营养不良，而对于脱水和重度脱水时，则需紧急治疗。
1. 预防脱水
无脱水的腹泻患者需要多补充液体和盐以补充因腹泻引起的水和电解质丢失。否则，可能会出现脱水体征。适宜的液体有口服补液盐 (ORS 液)、含盐的饮料或者加盐的菜汤、鸡汤等。一般给液量的原则是患者愿意喝多少就给多少，直到腹泻停止。2 岁以下儿童，一般给予 50～100 mL 液体，2～10 岁儿童一般给予 100～200 mL 液体，成人则应满足他们想得到的量。
2. 治疗脱水——补液
补多少？
补液量应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量。已丢失量可依据失水程度估算，轻度失水相当于体重的 2%～3%；中度失水相当于体重的 4%～6%，即 2400～3600 mL；重度失水相当于体重的 7%～14%，更重者可达 15% 以上。继续丢失量则指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量及继续发生的病理丢失量。
如何补？
口服补液盐是最简单直接的办法，可用于迅速补充因腹泻或呕吐所致的水和电解质的丢失，也可用于腹泻在胃肠道外补液纠正后，维持水和电解质的平衡。通常 12 岁以下小儿轻度脱水者服用 50 mg/kg，中度脱水者为 100 mL/kg 于 4～6 小时内分次服用。
静脉补液 --- 重度脱水的患者应快速静脉补液。高渗性失水以补水为主补钠为辅，静脉可补充 5% 葡萄糖溶液、5% 葡萄糖氯化钠或 0.9% 氯化钠液，适当补钾及碱性液；等渗性失水以补充等渗溶液为主，首选 0.9% 氯化钠液；低渗性失水以补充高渗液为主，宜选用 10% 葡萄糖液 250 mL，必要时可在补充适量的 3%～5% 氯化钠液。一般来说，腹泻患者等渗性失水较常见。
补液注意事项
1. 补液途径：尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充
2. 补液速度：先快后慢。重症者开始 4～8 小时内补充液体总量的 1/3～1/2，其余在 24～28 小时补完。具体的补液速度要根据患者的年龄，心、肺、肾功能和病情而定。
3. 注意记录 24 小时液体出入量
4. 密切监测体重、血压、脉搏、电解质和酸碱度
5. 急需大量快速补液时，宜采用鼻饲法补液，经静脉补充时宜监测中心静脉压
6. 在尿量＞30 mL/h 后补钾，一般浓度 3 g/L；尿量＞500 mL/d 时，日补钾量可达 10～12 g
7. 脱水会造成水、电解质和酸碱平衡紊乱，在补液的同时需纠正电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。
用药和补液都掌握之后，以后拉肚子就再也不可怕了。
注：文中药物用量如无特殊说明，均为成人用量。

转载自 丁香园 颖子