每月病例讨论1

余秦祺

讨论病例
患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。
体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常（100-300）×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常3.2-7.1mmol/L or 9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4-176.8μmol/L or 1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。（摘自“病理生理学实验教程”）
摘选小病例 欢迎同学们积极讨论～
（前两周为同学们自由讨论时间 第三周会有病生教研室老师给以临床思路指导与部分提问回答以及纠正 最后一周 我会来给大家总结要点～～～）～

与天争锋

挤压综合征，死于肾衰

admin

希望通过讨论仔细分析病例中出现的病理过程，临床表现的病理生理学基础，治疗方案的病理生理学基础、药理学基础等，深刻认识病例，进而培养分析问题的思维方式。可以有不同的意见，只要你说出你的道理。期待着与大家的思想碰撞。

余秦祺

沙发说的对呀～的确是挤压伤
但是下肢是从腹股沟向远端依次肿胀这种现象倒是提起了我的兴趣。
以下是我的猜想哈：
被压部位即在大腿根部，由于长时间挤压，此处组织缺血缺氧致毛细血管通透性增加且受压严重溶酶体释放，因右腿血供被破坏无法及时清除溶酶体以及一些代谢产物，所以释放的溶酶体破坏周围组织周围组织溶酶体依次释放，继续破坏下方组织，再加上整条右腿缺血缺氧，长时间后组织通透性也会上升，水肿就愈发严重了，综上两条是我认为可能会造成了从腹股沟依次向远端肿胀的猜想
欢迎大家指正(｡ì _ í｡)

皮卡丘

       患者死因应为创伤并挤压综合征所致肾功能衰竭并发全身严重感染。如其在救治过程中有效考虑病理生理机制，合理施救，则患者可能得以生还乃至保存肢体。下面给出较为良好的救治程序。

     一、院前急救部分

    患者主因“车祸致右下肢被压5小时”求助“120”，到诊，患者仍未救出，由于肢体可耐受的热缺血时间为4-6小时[1]，此时即应考虑患者出现挤压综合征的可能。在解除重压前，患者右下肢无血供，细胞坏死所产生的代谢产物亦不会扩散至全身。此时其余部位血供及肾功能尚可，此时应当于伤口近心端使用止血带[1-3]，防止组织分解产物入学。由于患肢可能已无功能及国际通行做法[1],止血带在患者接受截肢术或CRRT前不应被取下。在消防解救期间，应当予NS+碳酸氢钠扩容，同时预防解救完成后可能出现的高钾血症。由于患者可能同时存在内出血，故而应当留置至少两条液体通路且输液速度仅应使患者SBP不低于90mmHg.并应予导尿[1-5]。与此同时应当使用除颤监护仪对患者行心电监护并做好除颤准备。给予患者高流量吸氧以改善氧供，给予镇静、镇痛以减少机体耗氧。
    一旦消防部门将患者救出，则应当立即将患者台上救护车并快速转运至III级创伤中心，伤口包扎、骨折固定等工作可在转运中进行。由于可能影响止血，所以不应使用胶体液扩容[2]，由于有潜在的内出血，不推荐使用甘露醇增加尿量，可以考虑在液体量足够的前提下使用小剂量速尿。如果患者心电监护提示高钾血症可能则大量使用NS和碳酸氢钠扩容，同时考虑使用钙剂稳定细胞膜。

     二，创伤中心复苏阶段。

    转运途中，EMSS应当告知接诊创伤中心患者情况，要求创伤小组待命并启动大量输血（MCT）方案，要求手术室待命。患者到达复苏室，应当立即予气管插管，呼吸机辅助呼吸，中心静脉置管以便检测CVP、快速进行容量复苏和透析。将患者连接CRRT，检测血气指标。红细胞[O型Rh（-）]：血小板[O型Rh（-）]：血浆[AB型Rh（-）]：冷沉淀[AB型Rh（-）]1：1：1：1~1：1：2：2输入使用FAST超声技术评估患者是否有内出血，评估完成后使患者情况于复苏室或手术室进行确定性止血手术及其他手术干预。若情况允许，可于患者接受CRRT后放开止血带，尽可能挽救患肢。

    三、手术后重症监护阶段

    患者应收入ICU或SICU，多参数生理监护，继续使用CRRT，予合理镇静、镇痛及抗感染。严密观察患肢情况，一旦再次出现肢体坏死及时请骨科会诊考虑是否需要截肢以保全生命。情况允许后排气后尽早开始肠内营养，避免肠菌群移位导致感染，如果有难治性休克，考虑在补液基础上使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等血管活性药物改善微循环。使用漂浮导管、PiCCO等监测血流动力学，以指导补液和血管活性药物使用。及时行口腔及会阴护理避免感染。情况允许及时拔除尿管避免感染。监测凝血指标，下肢气压治疗避免DVT及PE。监测凝血指标，防、治DIC。使用H2RB或PPI防止应激性溃疡。

    四、转普通病房恢复阶段

    合理指导患者进行体育锻炼，避免废用性萎缩。给与心理支持，避免PTSD和亚急性应激病的发生。

参考文献：
[1]院前创伤生命支持军事版第7版.第四军医大学出版社.
[2]创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南.critical care.2016.04
[3]外科学.八年制第二版.人民卫生出版社.
[4]协和急诊医学.科学技术出版社.2011
[5]International Trauma Life Support for Emergency Care Providers.8th edition.PEASON.2016

admin

感谢皮卡丘百忙之中参与讨论。

赵红zh

学长你吓到我了
(つд⊂)

余秦祺

皮卡丘 发表于 2017-6-2 20:13
患者死因应为创伤并挤压综合征所致肾功能衰竭并发全身严重感染。如其在救治过程中有效考虑病理生理 ...

学长你太厉害了
成功吓跑了我们一群渣渣(˶‾᷄ ⁻̫ ‾᷅˵)

羡晓辉

感谢皮卡丘学长，多带带学弟学妹!