揭开COVID-19的神秘面纱

羡晓辉

第一幕

2020年春节将至，一场大雪将这座城市装点的格外美丽。张老师今年刚从自己的小学退休，每天一早为家人采购最新鲜的蔬菜，成了他最喜欢的事儿。今天是周末1月19号，在北京工作的大儿子一家人都回来过年了，踏雪而归的张老师格外开心。热热闹闹的午餐后，张老师感觉有些不舒服，嗓子痛、鼻塞、感觉特别冷甚至寒战、全身无力，还有些咳嗽。量了一下体温，38.5℃。家人都觉得这是早上冻感冒了，为他从药店买了感冒药和退热药。吃了3天药，效果不明显，张老师还是间断发热，体温最高39.4℃，咳嗽更重了，有时气短，还腹泻了两次。张老师大儿子见父亲症状不减，反而加重，非常担心，终于经过几番劝说，张老师才答应到医院做检查。

请大家阅读上述病例材料，梳理其中有哪些关键词，又对应哪些关键问题？

2-15更新第二幕

1月22号早上，张老师和家人到医院的发热门诊就诊。接诊李大夫详细问了病史后查体：T 39.2℃，R 25次/分，P 105次/分，BP 125/85mmHg。精神差，咽部红肿，扁桃体不大，双肺呼吸音弱。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝、脾未触及。

李大夫特别询问病人和家属是否近期去过湖北地区，尤其是武汉，是否和来自武汉的人接触过，家属予以否定，但病人每天在小区遛弯，经常去菜市场买菜，活动范围较广。此外，李大夫还得知张老师患有高血压22年、糖尿病14年。

根据患者的症状、体征和病史情况，李大夫安排病人暂时住进发热病房，给予退热、补液、吸氧等对症处理，并开具血常规、呼吸道病原检测、真菌葡聚糖检测、曲霉菌检测、胸部CT、生化全项、C反应蛋白等一系列辅助检查单。

  2-16更新第三幕

  辅助检查结果回报：血常规示白细胞3.8×10 9/L[正常值为(4~10)×10 9L]、淋巴细胞数0.65×10 9/L[正常值为(0.8~4)×10 9/L]，其余未见异常；呼吸道病原体9项检测阴性（嗜肺军团菌血清1型、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒1、2和3型）；血清乳酸脱氢酶300 U/L[正常值为(80~245)U/L]，C反应蛋白36mg/L[正常值为(0~8) mg/L]，降钙素原0.06μg/L[正常值为＜0.05μg/L]，真菌葡聚糖检测阴性，曲霉菌检测阴性，胸部CT示双肺外带呈多发磨玻璃影、浸润影。李大夫看到检查结果后，迷惑不解。此时，张老师突然出现呼吸困难，血氧饱和度持续下降至60%；李大夫赶紧张老师高流量氧疗，并转入ICU病房行呼吸机机械通气治疗。问讯赶来的张老师爱人在病房外着急万分，小声哭泣着。突然，她抽噎着告知一个意外的消息：和张老师前些天下棋的王大爷最近也发烧住院了。李大夫询问后得知，王大爷这两年一直在武汉儿子家帮忙带孩子，本月初刚刚从武汉回来。考虑武汉为新型冠状病毒的高发流行区，李大夫立即将该病例上报医院感染管理科，并联系疾病预防控制中心，进行新型冠状病毒核酸检测。同时，告知张老师的家人及密切接触的人，需要在医院进行隔离观察。

2-19日更新第四幕

张老师咽拭子新型冠状病毒核酸检测确实为阳性。根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案，即确诊为新型冠状病毒肺炎。在原有对症基础上加干扰素雾化吸入、口服洛匹那韦、静注利巴韦林、口服连花清瘟胶囊等给予抗病毒治疗，并加强支持治疗，连续检测病毒核酸。

在医生的精心治疗下，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、呼吸困难症状逐渐好转，入院后第15天复查胸部CT示肺部炎症明显吸收。连续2次咽拭子新型冠状病毒检测为阴性。张老师终于解除了隔离，出院，遵医嘱回家后尚需要自我隔离14天。

病例更新完毕，请大家回顾这几次分析，复盘我们对这个病例的认识过程。同时，在当下COVID-19疫情期间，我们除了自己认识疾病外，还要发挥我们医学生的专业特长，利用自媒体进行科普，不传谣，不信谣，推动全民科学防控，守住疫情阻击战的后方阵地！

当硝烟散尽时，或许我们还可以进行更深层次的思考，卫生防控体系与我们的社会经济发展、社会稳定之间有什么关系？如何做到相互促进，和谐发展？

研讨A2

关键词1寒战 鼻塞 咳嗽  体温38.5℃
2 接触过外来人员，每天和人群有密切接触
3 自行服药后间断发热，咳嗽加重，腹泻两次，体温最高39.4℃

羡晓辉

研讨A2 发表于 2020-2-12 15:35
关键词1寒战 鼻塞 咳嗽  体温38.5℃
2 接触过外来人员，每天和人群有密切接触
3 自行服药后间断发热，咳嗽 ...

嗯，不错，能提炼出哪些问题？问题是要附上答案的
加油！

佟雨浩

机体应激时，对免疫系统是促进还是抑制？看了一些资料没有弄清楚

王怡丹

A6组：常用的退烧药以及药理作用机制

PG既是致痛物质，又是致炎物质；发炎组织（类风湿性关节炎）中存在大量PGs；他会扩张血管，增加血管通透性，致热，募集中性粒细胞，增强其他炎性介质如缓激肽等的作用，引起红、肿、痛、热等症状。解热镇痛药物的作用机制：抑制环氧酶（COX），从而抑制前列腺素(PGs)的合成,对已经合成的PGs无作用。

解热镇痛药共同的药理作用：1.解热作用2.镇痛作用3.抗炎作用4.其他1. 解热作用的特点：降低发热者的体温，对正常人的体温没有影响。机理：抑制PG合成酶（COX），抑制PGs的合成。2. 镇痛作用：临床主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等。不产生欣快感与成瘾性。镇痛机制：①抑制PG合成，使外周痛觉感受器对缓激肽等致痛物质敏感性降低。②作用在中枢神经系统，抑制PG合成，或通过其他途径。3.抗炎作用：机制：抑制PGs合成产生抗炎作用。其他：抑制炎症因子的转录，黏附分子的表达，清除氧自由基等。临床上主要用于控制风湿性及类风湿性关节炎的症状，但不能根治。4.其他作用：抗肿瘤作用。延缓阿尔茨海默病，延缓角膜老化。常用退烧药：阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬阿司匹林对于患病毒感染伴发热(流感,水痘,麻疹,流脑等)的青少年,会引起瑞夷综合征，可出现严重肝损害(肝脂肪变性、肝衰竭)合并脑病,少见,但可致死，应用对乙酰氨基酚。1.布洛芬，最常用的非甾体类解热镇痛药，主要通过抑制环氧化酶而减少前列腺素的合成，而产生镇痛和抗炎作用，还能够通过下丘脑体温调节中枢起到解热作用。用于减轻中度疼痛，如关节痛、肌肉痛、偏头疼、头痛、牙痛、痛经、神经痛，也可用于减轻普通感冒或流行性感冒引起的发热。2.对乙酰氨基酚，通过下视丘体温调节中枢而起作用，可能与下视丘的前列腺素合成受到抑制有关。适应症为用于普通感冒或流行感冒引起的发热，也用于缓解轻中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。3.阿司匹林，又名乙酰水杨酸，它的作用机制是使血小板内环氧化酶的活性部分乙酰化，使环氧化酶失活，从而抑制了血栓烷A2生成，后者是血小板聚集的强诱导剂。用于缓解感冒引起的发热、头痛及周身酸痛。注意服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。4.萘普生片是抑制环氧化酶(COX)的活性，进而阻止前列腺素(PG)的合成，呈现出镇痛，解热抗炎等作用。安乃近片,用于高热时的解热，也可用于头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛、痛经等。本品亦有较强的抗风湿作用，可用于急性风湿性关节炎，但因本品有可能引起严重的不良反应，很少在风湿性疾病中应用。

 

admin

佟雨浩 发表于 2020-2-13 15:24 机体应激时，对免疫系统是促进还是抑制？看了一些资料没有弄清楚

简单来讲，适度应激一般促进免疫功能，过度应激可能会造成免疫紊乱或免疫抑制。

王怡丹

A6组：冬季呼吸道感染的病原体
问题：冬季呼吸道感染病原体考虑哪些？各有哪些生物学特征？病原体：细菌、病毒、立克次氏体、真菌或其他媒介细菌是一种具有细胞壁的单细胞微生物，在适宜条件下，能进行无性二分裂繁殖，其形态和结构相对稳定。可分为球菌、杆菌和螺形菌。链球菌属细菌是化脓性球菌中的另一大类常见的革兰阳性球菌，排列呈双或长短不一的链状。其中对人类致病的主要是A群链球菌和肺炎链球菌。

一、链球菌1、A群链球菌形态：呈球形或椭圆形，呈链状排列，长短不一无芽孢，无鞭毛，细菌自身可产生透明质酸酶，使荚膜消失。培养特性：兼性厌氧，营养要求高。生化反应：分解葡萄糖，产酸不产气。致病性：A 群链球菌引起的疾病约占人类链球菌感染的90% ,其感染源为病人和带菌者。传播方式有空气飞沫传播、经皮肤伤口感染传播等途径。链球菌引起人类多种疾患.大致分为三种类型:(1)化脓性感染:①皮肤和皮下组织感染:有淋巴管炎、淋巴结炎.蜂窝织炎、痈、脓疱疮等。②其他系统感染:有扁桃体炎咽炎咽峡炎、鼻窦炎、产褥感染中耳炎、乳突炎等。(2)中毒性疾病:猩红热、链球菌毒素休克综合征。(3)超敏反应性疾病:风湿热和急性肾小球肾炎等。2、肺炎链球菌：形态：革兰阳性球菌，菌体呈矛头状培养特性：营养要求高，在含有血清或血液的培养基中才能生长，兼性厌氧。生化反应：能分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖。产酸不产气。所致疾病：肺炎链球菌仅在感染、营养不良和抵抗力下降等因紧致呼吸道异常或受损伤时才引起感染肺炎链球菌主要引起人类大叶性肺炎其次为支气管炎。

二、有芽孢厌氧菌：1、 破伤风杆菌：菌体细长，格兰染色阳性，有周鞭毛，无荚膜。芽孢呈正圆形，直径大于菌体，位于菌体顶端，使细菌呈鼓槌状，为该菌典型特征。易于致病破伤风，2、 产气荚膜梭菌：为两端近乎平切的革兰阳性粗大杆菌，在被感染的人或动物体内有明显的荚膜。厌氧但不十分严格。易于致病气性坏疽和食物中毒。3、 肉毒梭菌：为革兰阳性粗短杆菌，严格厌氧。不耐热，煮沸一分钟即可被破坏。易于致病食物中毒、婴儿肉毒病和创伤感染中毒。4、 艰难梭菌：革兰阳性粗大杆菌，有鞭毛，能产生肠毒素和细胞毒 素，致病伪膜性肠炎等三、无芽孢厌氧菌：主要为脆弱类杆菌最重要，多为口腔、直肠和女性生殖道中的正常菌群。呼吸道感染:无芽胞厌氧菌可感染上下呼吸道的任何部位，如宿桃体周围蜂窝织炎、吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿和胀胸等。无芽胞厌氧菌的肺部感染发生率仅次于肺炎链球菌性肺炎。四、杆菌1、结核分枝杆菌：可侵犯全身，以肺部感染为主。呈细长略弯曲，单个或分支状排列，无鞭毛和芽孢。专性需氧菌，营养要求高，生长缓慢。通过飞沫或尘埃.结核分枝杆菌经呼吸道极易进人肺泡.故肺部感染最为多见。肺结核可分为原发感染和原发后感染两大类。原发感染：原发感染是首次感染结核分枝杆菌，多见于儿童。原发后感染多：见于成年人，大多为内源性感染,极少由外源性感染所致。2、嗜血杆菌1）、流感嗜血杆菌：无荚膜，无鞭毛，抵抗力较弱，对热和干燥均敏感。冬季带菌率高，发病增多。无荚膜菌株为上呼吸道正常菌群成员。该菌的主要致病物质为荚膜、菌毛内毒素和IgA蛋白酶等。。等详见附件

王怡丹

A6组：体温调节机制和发热机制
体温的调控机制

1.体温调节（1）自主性体温调节（不受意识控制）：是机体实现恒温调节的基础（2）行为性体温调节（受意识控制）2.体温调节机制 （1）温度感受器：①外周温度感受器：游离神经末梢②中枢温度感受器：热敏神经元:视前区-下丘脑前部（PO/AH）冷敏神经元:脑干的网状结构和下丘脑弓状核（2）体温调节中枢：下丘脑（3）体温调定点学说：体温调节机制类似于恒温器工作原理，并提出调定点学说加以解释。该学说认为，调定点数值的设定，取决于温度敏感神经元对某一温度的敏感性。PO/AH的温度敏感神经元对温度的感受有一定的兴奋阈值，正常人一般为37℃左右，这个温度就是体温相对稳定的调定点。正常人体温调节的过程是：① 当体温与调定点的水平一致时，机体的产热=散热② 当体温高于调定点37℃时，热敏神经元活动增强，增加散热，降低产热③ 当温度低于37℃时，冷敏神经元活动增强，增加产热，降低散热

发热的机制

1.发热：也指体温过高，是指任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调节点上移而引起的体温升，并超过正常范围，称体温升高。一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为体温过高2.发热病因：根据致热原的性质和来源不同，可分为感染性发热和非感染型发热两大类。感染性多见。3.发热机制：多数患者的发热是由于制热源所致，致热原包括外源性和内源性两大类。（1）外源性致热：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬系统，使其产生并释放内源性致热原，通过下述机制引起发热。（2）内源性致热原：又称白细胞致热源，如白介素，肿瘤坏死因子和干扰素等，通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩，使产热增多，另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

王怡丹

A6组：张老师病情免疫学分析

1.嗓子疼——扁桃体痛——扁桃体作为免疫器官可以产生淋巴细胞，免疫分子等与病菌做斗争——当机体免疫力低下时扁桃体防御功能降低导致窝藏在隐窝内的细菌病毒揭竿而起从而导致发炎

 

2.寒战——发热是由致热原所引起——中性粒细胞和大单核细胞内含有致热原前质，在一定的刺激条件下，白细胞可被激活，并且释放致热原——致热原通过血流到丘脑下部的体温调节中枢——体温调节中枢受到刺激后，就会产生兴奋——冲动通过交感神经引起皮肤毛细血管收缩，血流减少，这时皮肤温度就会下降，从而刺激温度感受器引起骨骼肌张力增加，肌纤维呈微细收缩，皮肤内竖毛肌收缩。

 

3.发热，间断发热——外热源和某些体内产物等发热激活物，作用于机体免疫系统的一些细胞，产生内生性致热原，是一些碱性细胞因子——这些热源作用于下丘脑的体温调节中枢——使体温调定点升高。

 

4.腹泻——一些感染性物质进入机体——刺激机体免疫反应——免疫反应过强导致炎症反应——刺激胃肠黏膜——导致水，电解质紊乱——从而引发腹泻

王怡丹

A6组：张老师出现的哪些症状与机体免疫系统有关？具体机制是什么？

一、鼻塞 鼻塞多由鼻腔内的炎症因子和介质等引起，包括白三烯、组胺、前列腺素等。若过敏原与鼻黏膜及鼻腔黏膜下的肥大细胞和嗜酸性粒细胞结合，发生抗原抗体反应，导致肥大细胞脱颗粒，产生严重的炎症因子和介质，引起腺体分泌增加、血管内皮细胞扩张。黏膜水肿时，出现鼻塞、流鼻涕等临床症状；此外，若炎症因子作用于神经系统，引发血管和黏液腺分泌增加，易起持续性、慢性鼻塞和分泌物增多。

二、发热 机体受到病原体等感染或损伤后，病原体表面的病原相关分子模式 ( PAMPs)比如脂多糖( LPS)或损伤相关分子模式( DAMPs)被机体的Toll样受体( TLRs)或者其他识别受体识别，从而驱动树突状细胞或者巨噬细胞的活化，释放前列腺素E2(PGE2)或者其他细胞致热因子，如白细胞介素-1 ( IL-1)、白细胞介素-6( IL-6)和肿瘤坏死因子( TNF)。 在下丘脑视前正中核区域，体温调节中枢的调定点被提高，IL-6诱导环氧酶2(COX2)的合成，而该酶则负责介导额外的PGE2的生成。 表达PGE2受体蛋白3（EP3）的神经 细胞进一步引发交感神经系统兴奋，释放去甲肾上腺素素和乙酰胆碱，分别通过增加棕色脂肪细胞产热，诱发血管收缩阻止热量散失或刺激肌肉当中肌细胞的颤抖来促进机体局部或者全身的发热。

三、咳嗽 咳嗽是呼吸道最常见的一种症状，通过咳嗽可以把吸进呼吸道的致病物以及呼吸道产生的分泌物还有病原菌咳出来。咳嗽是一种很好的防御机制。

呼吸道内分泌物或异物刺激呼吸道粘膜，再通过刺激迷走神经、舌咽神经以及三叉神经的感觉纤维，到达延髓咳嗽中枢，然后往下通过喉下神经、膈神经以及脊神经往下传导，最后使咽喉，声门，膈肌以及其他的呼吸肌收缩，最后引起咳嗽。